护理核心知识要点

1.急危重症的快速识别要点有哪些?

答:通过对生命“八征”T P R BP C A U S的重点体格检查,来快速识别病人是否属于危急重症。

(1)T:正常值为36.0~37.0℃。体温超过37.5℃称为发热,低于35.0℃称为低体温。

(2)P:正常60~100次/分、有力。同时听诊心音,心律整齐、清晰有力、未闻及杂音。

(3)R:正常14~20次/分、平稳。同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿啰音。

(4)BP:正常收缩压﹥100mmhg或平均动脉压﹥70mmhg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差),一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmhg,则称之为高血压。

(5)C:正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分≥9分。如果病人烦躁紧张不安,往往提示休克早期。而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷,可分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。

(6)A:正常直径3~5mm,双侧等大等圆,对光反应灵敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。

(7)U:正常﹥30ml/h,如果﹤25ml/h称为少尿,﹤5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

(8)S:皮肤苍白、四肢失冷提示休克。皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧。皮肤黏膜广泛出血说明凝血功能障碍,提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)

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